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医师变更执业注册申请审核表_执业医师考试

时间:2018-05-31来源:无限恐怖网 -[收藏本文]

【导语】医师变更注册申请表是医师变更注册时必要的材料之一!

 

医师变更执业注册申请审核表

 

 

姓            名:
医 师 资 格 级别:
类  别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

 

 

填表时间:       年    月    日

 

中华人民共和国卫生部监制

 

填  表  说  明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。

 

姓    名

 

性  别 邢台羊癫疯应该如何治疗>

 

 

 

(贴照片处)

出生年月

 

民  族

 

学    历

 

所学系、专业

 

家庭地址
邮政编码
联系电话

 

专业技术职务任职资格及
取得时间

 

身份证号码

 

原执业
机构名称及
登记号

 

原执业
机构地址

 

邮政
编码

 

原执业级别

 

原执业类别

 

获得执业助理医师资格的
时间

 

获得执业医师
资格的时间

 

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

 

个  人  工  作  经  历

时  间

单         位

技术职务

证 明 人

 

 

 女性癫痫病怎么治疗>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身体和健康状况

 

其他要说
明的问题

 

 

 

 

拟变更注册
事项

 

 

 

 

变更注册
理由

 

 

 

 

申请人签字:               年   月   日

原执业机构意见

 

 

 

 

 

印  章

负责人:                            年    月    日

原执业机构
上级主管部门
审批意见

 

 

 

 

 羊羔疯会死人吗;

 

印  章
负责人:                            年    月    日

原注册卫生
行政部门
审批意见

 

 

 

 

 

 

 

印  章 
负责人:                            年    月    日

拟执业机构
意见

 

级别:
类别:
拟聘用科目:
印  章
负责人:                              年    月    日

拟执业机构上级主管部门审批意见

 

级别:
类别:
拟聘用科目:
印  章
负责人:                              年    月    日

卫生行政部门的审批手术能治愈癫痫病吗
意见

 

执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

级别:

类别:

聘用的科目
(核准的执业范围):

 

印  章
负责人:                             年    月    日

医师执业证书编码

执业医师

 

执业助理医师

 

备  注

 

备注:          医师变更注册需提交的材料及注意事项
1.医师变更执业注册申请审核表原件(其中跨区变更的一式二份,一份原注册部门留存;县内变更的一份)。
2.近期2寸免冠正面彩色照片1张(不包括表格内要求已粘贴的)。
3.《医师资格证书》复印件(包括照片页及姓名页验原件)。
4.申请人身份证明复印件(验原件)。
5.变更后执业地点为我县的,由本县人民医院、三院或中医院出具的申请人6个月内的《浙江省执业医师注册健康体检表》(按要求如实填写,不得少检、漏检,不得弄虚作假,其中县内变更的注册体检时间在一年内的可免体检)。变更到县外的按拟注册地卫生行政部门要求提供体检资料。
6.拟聘用医疗、卫生、保健机构的聘用证明。
7.区外到区内变更的,应先到原执业机构及注册部门办理变更相关手续,提供医师注册变更通知单、拷贝或通过医师信息网查系统提供注册信息。区内到区外变更的,应有原执业机构同意变更的意见和拟执业机构意见、签章,以便为你提供正确的变更信息。
8. 申请执业范围变更的:需提供与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件(验原件)或浙江省执业医师变更执业范围培训(进修)考核合格证明;变更为全科医学专业的需提供临床、中医类别全科医学专业中、高级技术职务任职资格证书复印件(验原件),或省级卫生、中医药行政部门认可的临床、中医类别全科医师岗位培训(规范化培训)合格证书复印件(验原件);申请中西医结合的,需取得相应级别中西医结合执业医师资格。
9. 注册后申请跨类别变更的,必须取得相应类别的执业医师资格。
10.提交《医师执业证书》原件。